Komunikacja codzienna. Artykuł specjalny: kultura zaufania w zespole

ARTYKUŁ SPECJALNY

Warunek wstępny każdej trudnej rozmowy

Poprzednie części cyklu opisywały techniki: strukturę odprawy, schematy przekazu, sposób formułowania zgłoszeń. Wszystkie one opierają się na jednym założeniu, które rzadko bywa wypowiadane wprost. Zakładają, że członek zespołu, który zauważy błąd, ma wątpliwość albo czegoś nie rozumie, faktycznie się odezwie.

To założenie nie jest oczywiste. W zespole, w którym zgłoszenie wątpliwości wiąże się z ryzykiem ośmieszenia lub przykrych konsekwencji, najlepiej zaprojektowana procedura pozostanie martwa. Dlatego zanim przejdziemy do konfliktów i rozmowy o błędach, warto zająć się tym, co warunkuje ich powodzenie.

Czym jest bezpieczeństwo psychologiczne

Bezpieczeństwo psychologiczne (ang. psychological safety) to podzielane w zespole przekonanie, że można zadać pytanie, przyznać się do błędu, zgłosić wątpliwość lub zgłosić zły pomysł, nie narażając się na upokorzenie, odrzucenie czy karę. Pojęcie to opisała i zbadała Amy Edmondson, badaczka zachowań organizacyjnych z Harvard Business School [1, 2].

Jej wczesne badania prowadzone były na oddziałach szpitalnych i dotyczyły błędów w podawaniu leków. Przyniosły wynik, który początkowo wydawał się niezrozumiały: zespoły ocenione jako lepiej zarządzane raportowały więcej błędów, nie mniej [1]. Wyjaśnienie okazało się proste. Nie popełniały ich więcej, lecz częściej o nich mówiły. W zespołach o niskim poziomie bezpieczeństwa psychologicznego błędy zdarzały się tak samo, ale pozostawały niewidoczne, a więc nienaprawione.

Czym bezpieczeństwo psychologiczne nie jest

Wokół tego pojęcia narosło kilka nieporozumień, które warto rozwiać, bo prowadzą do wniosków przeciwnych do zamierzonych.

To nie jest miła atmosfera

Bezpieczeństwo psychologiczne nie polega na unikaniu niewygodnych tematów ani na powszechnej zgodzie. Przeciwnie, jego istotą jest możliwość otwartego wyrażenia sprzeciwu i podniesienia trudnej sprawy. Zespół, w którym wszyscy zawsze się zgadzają, częściej jest zespołem milczącym niż zgodnym.

To nie jest obniżenie wymagań

Edmondson wyraźnie oddziela bezpieczeństwo psychologiczne od poziomu stawianych wymagań. Dopiero połączenie wysokich wymagań z wysokim bezpieczeństwem daje zespół, który się uczy. Wysokie wymagania bez bezpieczeństwa rodzą lęk i ukrywanie problemów, bezpieczeństwo bez wymagań prowadzi do bierności. Warto dodać, że opisano również sytuacje, w których bardzo wysoki poziom bezpieczeństwa psychologicznego przy zadaniach czysto rutynowych nie poprawia wyników, co przemawia za traktowaniem go jako jednego z elementów kultury pracy, a nie uniwersalnego rozwiązania [8].

To nie jest bezkarność

Otwartość wobec błędów popełnionych mimo staranności to co innego niż tolerancja dla świadomego lekceważenia zasad. Rozróżnienie między pomyłką, ryzykownym zachowaniem a działaniem lekkomyślnym jest w medycynie dobrze opisane i nie znika w zespole o wysokim poziomie zaufania.

Dlaczego ma szczególne znaczenie na oddziale

W pracy oddziału istnieje kilka okoliczności, które podnoszą stawkę. Pierwszą jest zróżnicowanie doświadczenia i pozycji. Osoba na początku drogi zawodowej, która dostrzega nieprawidłowość w postępowaniu bardziej doświadczonego kolegi, musi pokonać barierę wynikającą z układu ról. Znaczenie tego czynnika opisali Nembhard i Edmondson, wskazując, że postawa osoby prowadzącej zespół, wprost zapraszająca do wypowiedzi, częściowo niweluje wpływ statusu zawodowego [3]. Drugą okolicznością jest presja czasu. W stanie nagłym nie ma miejsca na zastanawianie się, czy wypada się odezwać. Trzecią jest waga konsekwencji. Niewypowiedziana wątpliwość dotyczy zwykle bezpieczeństwa pacjenta, a nie wyłącznie wygody pracy.

Wpływ na opiekę nad pacjentem i na zespół

Bezpieczeństwo psychologiczne bywa traktowane jako zagadnienie miękkie, oderwane od wyników leczenia. Badania wskazują na jego związek z trzema obszarami istotnymi dla każdego oddziału, przy czym siła dowodów jest w każdym z nich inna, a większość zależności ma charakter korelacyjny.

Jakość i bezpieczeństwo opieki

Mechanizm wydaje się tu bezpośredni. Zgłoszona wątpliwość pozwala zatrzymać nieprawidłowe postępowanie, zanim dojdzie do szkody, a zgłoszone zdarzenie umożliwia zmianę procedury, która to zdarzenie umożliwiła. Zespół, w którym informacje o nieprawidłowościach krążą swobodnie, wcześniej wykrywa problemy systemowe: powtarzające się luki w obsadzie, wadliwe rozwiązania organizacyjne, mylące oznaczenia.

Uczciwość wobec czytelnika nakazuje jednak zaznaczyć, że dowody łączące bezpieczeństwo psychologiczne z obiektywnymi wskaźnikami bezpieczeństwa pacjenta są ograniczone. W przeglądzie systematycznym z 2025 roku, obejmującym wyłącznie badania z twardymi miernikami, znaleziono zaledwie dziewięć prac, z czego pięć wykazało istotny związek, a kierunek zależności bywał odmienny w poszczególnych badaniach [4]. Autorzy wskazują na zasadniczą trudność interpretacyjną: liczba zgłoszonych zdarzeń może świadczyć zarówno o wysokim, jak i o niskim poziomie bezpieczeństwa psychologicznego, w zależności od kultury danej organizacji. Najlepiej udokumentowany pozostaje związek z uczeniem się zespołu i gotowością do zgłaszania, nie zaś z bezpośrednim spadkiem liczby zdarzeń niepożądanych [2, 5].

Wypalenie zawodowe

Wypalenie jest w znacznej mierze pochodną warunków pracy, a nie indywidualnej odporności. Do jego głównych czynników należą poczucie braku wpływu na własną sytuację, konieczność działania wbrew własnej ocenie oraz brak wsparcia w trudnych momentach. Środowisko, w którym można zgłosić problem, zakwestionować decyzję i liczyć na rzeczową reakcję, ogranicza działanie każdego z tych czynników [5].

Szczególne znaczenie ma sposób traktowania osoby, która popełniła błąd. Pozostawiona sama z poczuciem winy, ponosi obciążenie opisane przez Alberta Wu jako zjawisko drugiej ofiary [6]. Kolejne prace powiązały udział w zdarzeniu niepożądanym z pogorszeniem stanu emocjonalnego, spadkiem satysfakcji zawodowej i wzrostem ryzyka wypalenia. Warto przy tym pamiętać, że zależność działa w obie strony: wypalenie personelu wiąże się z gorszymi wskaźnikami jakości i bezpieczeństwa opieki, co potwierdziła metaanaliza obejmująca ponad 288 tysięcy pielęgniarek [7].

Zadowolenie z pracy i stabilność zespołu

Poczucie wpływu na własną pracę i przekonanie, że zgłaszane sprawy są rozpatrywane, należą do opisywanych czynników zadowolenia zawodowego [5]. Przekłada się to na trwałość zespołu, a ta wraca do jakości opieki: mniejsza rotacja oznacza więcej doświadczenia na oddziale, mniej wdrożeń i sprawniejsze przekazywanie informacji. Powstaje w ten sposób zależność zwrotna, w której kultura pracy i jakość opieki wzajemnie się wzmacniają, w obie strony.

Sygnały, że go brakuje

Poziomu bezpieczeństwa psychologicznego nie da się ocenić na podstawie deklaracji. Sygnałem bywają natomiast konkretne obserwacje: cisza na zebraniach, gdzie pytanie „czy ktoś ma uwagi” regularnie pozostaje bez odpowiedzi; brak zgłoszeń zdarzeń niepożądanych, traktowany błędnie jako dowód, że nic się nie dzieje; dowiadywanie się o problemach z opóźnieniem, gdy są już poważne; oraz sytuacje, w których wątpliwości omawiane są w kuluarach, ale nie na forum.

Warto zwrócić uwagę na paradoks wynikający z badań Edmondson. Oddział, na którym zgłoszeń jest niewiele, częściej ma problem z ich zgłaszaniem niż z ich występowaniem [1].

Co buduje bezpieczeństwo psychologiczne

Czynniki sprzyjające bezpieczeństwu psychologicznemu w zespołach medycznych były przedmiotem osobnego przeglądu systematycznego, w którym jako najistotniejsze wskazano zachowania osób kierujących, relacje wewnątrz zespołu oraz sposób prowadzenia rozmowy o zdarzeniach [10]. W praktyce oznacza to, że bezpieczeństwo psychologiczne buduje się codziennymi, drobnymi reakcjami, a nie deklaracjami. Warto przy tym pamiętać, że część czynników wynika z warunków pracy, na które pojedynczy oddział ma ograniczony wpływ [9].

Reakcja na pierwsze zgłoszenie

To najsilniejszy sygnał w całym procesie. Sposób, w jaki potraktowane zostanie pierwsze zgłoszenie problemu lub błędu, ustala normę na długi czas. Reakcja spokojna i rzeczowa, także wtedy gdy wiadomość jest niewygodna, uczy, że zgłaszanie ma sens.

Przyznawanie się do własnej niewiedzy

Kierownik, który potrafi powiedzieć, że czegoś nie wie albo że popełnił błąd, obniża próg dla wszystkich pozostałych. Trudno oczekiwać od zespołu otwartości, której nie widać u osoby kierującej.

Zapraszanie do głosu wprost

Ogólne pytanie o uwagi rzadko przynosi odpowiedź. Skuteczniejsze jest pytanie konkretne, skierowane do określonej osoby i dotyczące określonej sprawy, na przykład o to, co w proponowanym rozwiązaniu może nie zadziałać. Milczenie po ogólnym pytaniu nie oznacza zgody [3].

Oddzielenie zdarzenia od osoby

Omawianie przebiegu zdarzenia i warunków, w jakich do niego doszło, zamiast ustalania winnego, pozwala wyciągnąć wnioski użyteczne na przyszłość. Ta zasada, opisana wcześniej przy okazji debriefingu, jest jednym z głównych narzędzi budowania zaufania.

Rola całego zespołu

Bezpieczeństwo psychologiczne kojarzone bywa wyłącznie z postawą kierownika, ale kształtuje je cały zespół. Sposób, w jaki doświadczeni członkowie reagują na pytania osób młodszych, decyduje o tym, czy te pytania będą się w ogóle pojawiać. Reakcja lekceważąca lub ironiczna, nawet jednorazowa, potrafi zamknąć rozmowę na wiele miesięcy. Każdy, kto pracuje na oddziale dłużej, ma w tym zakresie realny wpływ, niezależnie od pełnionej funkcji.

Co dalej

Kultura zaufania jest podłożem, na którym dopiero da się prowadzić rozmowy naprawdę trudne. W kolejnej części cyklu zajmiemy się konfliktami w zespole oraz rozmową o błędach i zdarzeniach niepożądanych. W przyszłości wrócimy również do pokrewnego wątku: gotowości do podejmowania ryzyka i uczenia się na własnych pomyłkach.

Piśmiennictwo

1. Edmondson AC. Learning from mistakes is easier said than done: group and organizational influences on the detection and correction of human error. J Appl Behav Sci. 1996;32(1):5–28.
2. Edmondson AC. Psychological safety and learning behavior in work teams. Adm Sci Q. 1999;44(2):350–383.
3. Nembhard IM, Edmondson AC. Making it safe: the effects of leader inclusiveness and professional status on psychological safety and improvement efforts in health care teams. J Organ Behav. 2006;27(7):941–966.
4. Montgomery A, Chalili V, Lainidi O i wsp. Psychological safety and patient safety: a systematic and narrative review. PLoS One. 2025;20(4):e0322215.
5. Frazier ML, Fainshmidt S, Klinger RL, Pezeshkan A, Vracheva V. Psychological safety: a meta-analytic review and extension. Pers Psychol. 2017;70(1):113–165.
6. Wu AW. Medical error: the second victim. The doctor who makes the mistake needs help too. BMJ. 2000;320(7237):726–727.
7. Li LZ, Yang P, Singer SJ, Pfeffer J, Mathur MB, Shanafelt T. Nurse burnout and patient safety, satisfaction, and quality of care: a systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open. 2024;7(11):e2443059.
8. Eldor L, Hodor M, Cappelli P. The limits of psychological safety: nonlinear relationships with performance. Organ Behav Hum Decis Process. 2023;177:104255.
9. Grailey KE, Murray E, Reader T, Brett SJ. The presence and potential impact of psychological safety in the healthcare setting: an evidence synthesis. BMC Health Serv Res. 2021;21(1):773.
10. O'Donovan R, McAuliffe E. A systematic review of factors that enable psychological safety in healthcare teams. Int J Qual Health Care. 2020;32(4):240–250.