Komunikacja codzienna: rozmowa o błędach

Rozmowa o innej stawce

Poprzednia część cyklu dotyczyła konfliktów, czyli różnic między ludźmi. Rozmowa o błędzie różni się od niej zasadniczo. Nie chodzi w niej o pogodzenie stanowisk, lecz o ustalenie, co się wydarzyło, i o wyciągnięcie wniosków, które zapobiegną powtórzeniu. Jednocześnie dotyka ona osoby w sposób znacznie bardziej dotkliwy niż spór o podział dyżurów, ponieważ w tle pozostaje szkoda wyrządzona pacjentowi albo realne jej ryzyko.

Sposób prowadzenia tej rozmowy przekłada się bezpośrednio na bezpieczeństwo opieki. Zespół, w którym zgłoszenie błędu kończy się szukaniem winnego, przestaje zgłaszać, a wtedy oddział traci możliwość naprawy tego, co zawiodło.

Wina osoby i wadliwość systemu

Punktem wyjścia jest założenie, które upowszechnił James Reason: większość zdarzeń niepożądanych nie wynika z niedbalstwa pojedynczej osoby, lecz z nałożenia się kilku słabych punktów w organizacji pracy. Podobne opakowania leków, przerywana czynność, niejasny podział odpowiedzialności, przeciążona zmiana. Osoba, która popełniła błąd, była zwykle ostatnim ogniwem dłuższego łańcucha.

Nie oznacza to zniesienia odpowiedzialności indywidualnej. Oznacza natomiast, że analiza zatrzymana na pytaniu „kto zawinił” pomija to, co można faktycznie zmienić. Zwolnienie lub ukaranie jednej osoby nie usuwa warunków, w których zdarzenie stało się możliwe, a te pozostają na oddziale dla następnych.

Sprawiedliwa ocena zachowania

Odejście od szukania winnych nie oznacza, że każde zachowanie ocenia się tak samo. Przyjęło się rozróżniać trzy sytuacje, wymagające odmiennej reakcji.

Pomyłka to niezamierzone działanie osoby, która postępowała zgodnie z przyjętą praktyką. Właściwą odpowiedzią jest wsparcie i zmiana warunków pracy, nie sankcja.

Zachowanie ryzykowne polega na świadomym odstępstwie od zasad, zwykle przy niedostrzeganiu skali ryzyka, na przykład pomijaniu kontroli, która „zawsze się udawała”. Wymaga rozmowy wyjaśniającej, dlaczego zasada istnieje, oraz sprawdzenia, czy nie jest w praktyce nie do utrzymania.

Lekkomyślność to świadome zignorowanie znanego, istotnego ryzyka. Ta kategoria wymaga konsekwencji, także formalnych, i jest jedyną, w której sankcja jest właściwą odpowiedzią.

Zdecydowana większość zdarzeń na oddziale mieści się w pierwszej kategorii. Traktowanie ich tak, jakby należały do trzeciej, jest najprostszym sposobem na zamknięcie zespołowi ust.

Rozmowa z osobą, która popełniła błąd

Warto rozdzielić dwa momenty, ponieważ służą czemu innemu.

Bezpośrednio po zdarzeniu

Pierwsza rozmowa nie jest analizą. Jej celem jest zabezpieczenie pacjenta oraz sprawdzenie, w jakim stanie jest osoba uczestnicząca w zdarzeniu. Bywa, że wymaga ona odsunięcia od dalszych zadań na tej zmianie, ponieważ pracuje w stanie znacznego napięcia. Ocena tego, co zawiodło, jest wtedy przedwczesna i zwykle nietrafna.

Analiza w spokojniejszym momencie

Właściwe omówienie prowadzi się później, gdy znane są fakty. Rozmowa powinna odtworzyć przebieg zdarzenia krok po kroku, z pytaniem o okoliczności, obciążenie i dostępne informacje, a nie o intencje. Pytanie o to, dlaczego dane działanie wydawało się wtedy właściwe, prowadzi dalej niż pytanie, dlaczego ktoś postąpił nieprawidłowo. Zdarzenia rzadko wyglądają tak samo z perspektywy późniejszej wiedzy jak w chwili, w której zapadały decyzje.

Wsparcie po zdarzeniu

Udział w poważnym zdarzeniu niepożądanym pozostawia ślad. Poczucie winy, utrata pewności w codziennych czynnościach i unikanie podobnych sytuacji to reakcje typowe, opisywane jako zjawisko drugiej ofiary. Bez wsparcia prowadzą do wycofania, a niekiedy do odejścia z zawodu.

Wsparcie nie musi mieć formalnego charakteru. Zwykle wystarczy rozmowa, jasny komunikat, że zespół nie pozostawia osoby samej, oraz informacja o dalszym przebiegu sprawy, ponieważ niepewność co do konsekwencji bywa dolegliwsza niż one same.

Omówienie w zespole

Wnioski z pojedynczego zdarzenia mają wartość dla całego oddziału, ale sposób ich przedstawienia decyduje o tym, czy zostaną przyjęte. Omówienie prowadzi się wokół przebiegu i warunków, a nie wokół osoby, bez podawania danych umożliwiających identyfikację uczestników, jeżeli nie jest to konieczne. Celem jest ustalenie, co zmienić w organizacji pracy, a nie odtworzenie, kto zawinił.

Spotkanie kończy się konkretem: jaka zmiana zostaje wprowadzona i kto za nią odpowiada. Analiza, po której nic się nie zmienia, uczy zespół, że zgłaszanie nie ma znaczenia praktycznego.

Najczęstsze błędy

W postępowaniu ze zdarzeniami powtarza się kilka wzorców. Pierwszy to analiza zatrzymana na osobie, kończąca się ustaleniem winnego bez zmiany warunków. Drugi to ocena z perspektywy późniejszej wiedzy, w której oczywiste wydaje się to, co w chwili zdarzenia oczywiste nie było. Trzeci to brak informacji zwrotnej po zgłoszeniu, przez co zgłaszający nie wie, czy sprawa miała jakikolwiek skutek. Czwarty to omawianie zdarzenia publicznie w sposób umożliwiający identyfikację osoby. Piąty to reakcja nieproporcjonalna, traktująca pomyłkę jak lekkomyślność.

Podsumowanie cyklu

Rozmowa o błędach zamyka cykl poświęcony komunikacji w zespole oddziału. Kolejne części prowadziły od spraw najbardziej codziennych, takich jak odprawa i przekazywanie informacji, przez komunikację w stanie nagłym i obieg informacji między kierownikiem a zespołem, po sytuacje najtrudniejsze: konflikty oraz zdarzenia niepożądane. Wspólny mianownik wszystkich tych rozdziałów jest ten sam. Skuteczność każdej techniki zależy od tego, czy zespół uznaje, że mówienie ma sens.